国家税务总局、文化部、国家体委关于来我国从事文艺演出及体育表演收入应严格依照税法规定征税的通知

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规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

浅论“宪法制定权”

徐升权（南京财经大学法学院，210046）


宪法制定权（简称制宪权）理论起源于古希腊、罗马的法治思想以及中世纪的根本法思
想。是宪法问题体系中的一个重要问题。正确认识宪法制定权有助于我们更好地认识整个宪法
理论体系，有助于我们客观地分析宪法现象及其宪法运行的整个过程。
一， 制宪权的概念
在法学理论界，对宪法制定权的概念，学者们有不同表述。如：韩国学者权宁星认为：制宪
权具有两个方面属性：一是事实上创造的力量，即创造宪法的力；二是把宪法加以正当化的权
威性，即制定的宪法具有合法性和现实基础①。也有学者认为制宪权就是制宪主体按照一定原
则创造作为国家根本法的宪法的一种权力②。还有学者认为制宪权是指统治阶级按照一定的法
律程序，通过立法机关创造宪法的活动③。以上观点都或多或少有其合理之处，但是也都有准
确之处。
宪法制定权应该是以限制政府权力、维护公民权利为目的的制定一系列将有可能被赋予最高
法律效力的条文规则的权力。当制定出的条文规则被公众认可即被赋予了最高法律效力，则成
为宪法规范。反之，若未被公众认可，那些制定出的条文规则就不能被称为宪法规范，此时的
制宪权行使就没有产生宪法。故宪法制定权只能是制定那些有可能成为宪法规范的条文规则的
权力。
对于要更好的理解制宪权的概念来说，明确制宪权、立法权与修宪权的关系也是非常必要的
。
1． 立法权与制宪权
立法权有广义和狭义之分。广义的立法权是指制定宪法及其他法律规范的权力。广义的立法
权中包含了制宪权。狭义的立法权是指宪法确认的制定部门法的权力。此时的立法权是以宪法
的存在为前提的。因而制宪权成功行使即制定出被公认的宪法是狭义立法权存在的前提。
2． 修宪权与制宪权
修宪权是指对宪法进行变更、添删的权力。修宪权的存在也同样要以制宪权的成功行使为前
提条件，且制宪权是修宪权的原始权力形式。修宪权是制宪权的一种继承和延续。制宪权行使
成功就有了一部宪法的产生。一国不可能有多部宪法，故此时制宪权虽然仍然存在但是却成为
静态的权力即此时不直接被行使。制宪权开始通过转化成修宪权来被行使。
修宪权具有一定的独立性。这是说修宪权行使时的指导原则可能和制宪权的行使指导原则有
差异。毕竟随着时代的变化、社会的发展，原来制宪权行使的指导原则有可能已经不再适应社
会实际，从而需要更新。因此修宪权有时会在一新的指导原则的指导下被行使。
二， 制宪权的基本特征
对于理解宪法制定权，仅掌握其概念是不够的。能从制宪权的性质分析中观察其基本特征是
很重要的。
1． 制宪权的广泛性与集中性的统一。广泛性是指享有此权利的主体是广泛的。在我国，每
一个公民都享有制宪权。只有公民普遍享有制宪权才能够确保广大人民的意志体现在制宪权行
使之中。而享有制宪权并不意味着要直接行使制宪权。在大多数国家中，享有制宪权的公民授
予某特定群体去直接行使制宪权，这乃是制宪权集中性的体现。
2． 制宪权的短暂时限性与长期存在性的统一。制宪权并非一直处于行使状态。当制宪权的
行使得到了一部公认的宪法以后就将经历长期的停止行使状态。但是停止行使不代表权力的消
失，因为它只是从行使的动态转化到了存在的静态。从另外一个角度来讲，通过产生法律效力
的宪法产生了制宪权的变形——可以替制宪权完成确保宪法适时的任务的权力——修宪权。修
宪权的长期存在从侧面表明了制宪权的长期存在性。
3． 制宪权的依赖性与独立性的统一。由于制宪权的享有主体为全体公民而行使主体为某特
定群体，故该群体行使的制宪权必须依赖于广大人民的赋予。而广大人民的制宪权要得以实现
又依赖于该群体代表他们去进行行使活动。因而执行权的享有主体与行使主体之间有不可分割
的依赖性。